Data Pribadi

Langkah 6 dari 7

Tertanggung adalah pemegang polis yaitu saya sendiri. Pelajari Lebih Lanjut

INFORMASI PEMEGANG POLIS

Nama Lengkap

Kewarganegaraan

Masukkan Kewarganegaraan Anda

Nomor KTP/KITAS

Tempat Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Jenis Kelamin

Menikah

Belum Menikah

Nomor Handphone

Pastikan nomor yang Anda masukkan terdaftar di WhatsApp untuk menerima e-polis.

E-mail

ALAMAT Pemegang Polis Sesuai KTP

Kode Pos

Alamat Lengkap

Alamat domisili sama dengan alamat KTP

ALAMAT DOMISILI

Kode Pos

Alamat Lengkap

MASA PERLINDUNGAN

Perlindungan berlaku selama 1 tahun